Élaborer un Système de Santé Universel : le rôle de la bureaucratie dans l’évolution du système de santé brésilien

Résumé

Le système public de santé brésilien couvre plus de 150 millions de personnes sur le plus grand territoire d’Amérique du Sud, ce qui en fait l’un des plus grands systèmes universels au monde. La compréhension de ce processus peut fournir des enseignements précieux sur la manière de mettre en place un système de santé universel et décentralisé, notamment dans un pays autrefois considéré comme l’un des plus inégalitaires de la planète. Cette thèse examine le rôle des gestionnaires publics fédéraux, en particulier au sein du Ministère de la Santé, ainsi que celui des spécialistes de la santé publique, les sanitaristas, qui ont constamment œuvré au sein de l’État pour construire et consolider le Système Unique de Santé (SUS). La recherche adopte une étude de cas retraçant le parcours de l’universalisation de la santé depuis les années 1970, lorsque le processus de réforme a commencé à prendre de l’ampleur, jusqu’à la crise politique de 2016. L’approche théorique s’appuie sur les théories du changement institutionnel et sur un cadre analytique centré sur les acteurs dans l’analyse des politiques publiques, dans le contexte plus large des débats sur le développement de la protection sociale en Amérique latine. Cela remet en question (i) la vision sceptique selon laquelle des changements significatifs dans les régimes de politiques sociales sont improbables sans un large soutien politique populaire ou des mouvements sociaux de grande envergure, et (ii) l’hypothèse selon laquelle les bureaucrates progressistes sont impuissants dans des systèmes paralysés par l’inertie de l’État, le clientélisme enraciné et le patronage généralisé – caractéristiques souvent attribuées au Brésil. Cette recherche soutient au contraire que l’intervention stratégique des sanitaristas, tant avant qu’après la modification constitutionnelle de 1988, a été cruciale pour le développement de la capacité d’agir collective et de la capacité institutionnelle dans le secteur. Ces professionnels, loin d’être de simples bureaucrates, ont conçu des instruments de politique innovants pour améliorer le système, en mobilisant des ressources telles que l’expertise technique, les compétences managériales, le sens politique et des liens étroits avec la communauté de la santé publique. L’étude montre également comment les spécialistes de la santé publique se sont adaptés à des environnements politiques en mutation, en naviguant à travers la transition démocratique et trois cycles gouvernementaux distincts. En plus de contribuer à la conception de politiques qui ont façonné la décentralisation et le financement de la santé, les sanitaristas ont veillé à ce que les soins primaires demeurent l’épine dorsale du système de santé brésilien. Leurs compétences ont été essentielles pour relever les défis et soutenir l’agenda expansionniste de la réforme de la santé au fil des décennies. En soulignant leur influence sous différentes administrations, la recherche met également en lumière le rôle croissant du Ministère de la Santé dans les négociations politiques et les coalitions, notamment grâce à son contrôle sur des politiques qui touchent directement toutes les municipalités du pays.